Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы

Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы

Главная / Лечение болезней / Неонатология. часть 2

Изолированный лево-правый шунт через ОАП чаще всего приобретает патологическое значение у недоношенных детей первых недель жизни. Вероятность его продолжительного функционирования тем больше, чем меньше гес-тационный возраст ребенка, его масса тела и чем тяжелее состояние новорожденного. По данным допплеровской эхокардиографии, у доношенных детей в первые сутки жизни артериальный проток полностью спадается в 50% случаев, на вторые сутки — в 90%, а к 96 ч жизни он не определяется ни у кого. При массе тела, равной 1 5 0 0 — 2 0 0 0 г, к этому возрасту О А П сохраняется у 7% детей, при массе тела от 1 0 0 0 до 1 5 0 0 г — у 21% и менее 1 0 0 0 г — у 42% новорожденных (Климан Р., 1991). У недоношенных детей с массой тела менее 1200 г, требующих интенсивной терапии, проток остается открытым в 85% случаев. П о некоторым данным, в н е зависимости о т гестационного в о з р а с т а , О А П осложняет 35% длительный ИВЛ у новорожденных.

Своевременному закрытию артериального протока в постнатальном периоде препятствуют СДР недоношенных, стойкий метаболический ацидоз, длительная оксигенотерапия высокими концентрациями кислорода, избыточная инфузионная терапия.

Патогенез. О А П после рождения закрывается под влиянием кислорода. Однако при гипоксии или гипероксии в крови увеличивается количество активных кислородных радикалов, стимулирующих накопление в легких проста-гландина Е, который расслабляет мышцы артериального протока, и он остается открытым. Из-за разницы давления в аорте и легочной артерии развивается сброс крови из большого круга кровообращения в малый, т.е. левоправый шунт. Из-за меньшей растяжимости миокарда у незрелых детей, особенно на фоне относительно больших объемов внутривенно вводимой жидкости, резко повышается конечное диастолическое давление в левых предсердии и желудочке. Вторично возрастает легочное венозное давление, что вызывает застой в легких или застойную легочную гипертензию. Отсюда чем младше гестаци-онный возраст ребенка, тем быстрее возникает у него сердечная недостаточность, но тем ниже у него и градиент давления между легочной артерией и аортой и меньше величина лево-правого шунта. При широком артериальном протоке во время диастолы через него осуществляется ретроградный ток в аорте и мозговых сосудах, что может, с одной стороны, приводить к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям, а с другой стороны, снижать перфузион-ное давление и кровоток в тканях (чревный, почечный, селезеночный). Для поддержания его в этих областях возникает сосудистый спазм. В подобных случаях признаки недостаточности периферического кровотока могут появляться раньше СН.

Помимо перечисленных осложнений, в результате длительного венозного застоя и перерастяжения легочных сосудов при ОАП относительно рано развивается БЛД.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина складывается из сочетания признаков перегрузки малого круга кровообращения и функционирующего артериального протока.

На фоне бледности кожи при малейшей нагрузке у ребенка появляется цианоз, который исчезает под воздействием высоких концентраций кислорода. Пульс быстрый, скачущий, тахикардия. Отчетливо выражен сердечный толчок. Слева от рукоятки грудины прослушивают систолический, а при широком протоке — систодиастолический шум. Границы сердца, как правило, не расширены. Над легкими выслушивается большое количество рассеянных крепити-рующих и мелкопузырчатых хрипов. На рентгенограмме грудной клетки — сетчатый легочный рисунок, иногда хлопьевидные инфильтраты. При ЭКГ-обследовании обнаруживают признаки перегрузки левых отделов сердца. При эхокардиографии выявляют увеличение диаметра левого предсердия по отношению к диаметру аорты более чем 1,3:1. Точный диагноз обеспечивает двухмерная эхолокация с допплеровским датчиком, выявляющая характер и величину шунта. Косвенно диагноз подтверждает лечебно-диагностическая проба на дифференцированную оксигенацию. Клиническая картина О А П у недоношенных детей отличается от симптоматики, характерной для доношенных новорожденных, следующими чертами:

Одним из первых и основных симптомов О А П являются апноэ.

При ранних сроках гестации чаще всего отсутствует кардиомегалия.

ЗСН возникает не через 6—8 нед., а вскоре после рождения.

Чем меньше масса тела ребенка, тем в более ранние сроки проявляется СДР как основной синдром О А П . У детей с массой менее 1 0 0 0 г умеренно выраженный СДР выявляют в первые часы, а максимального развития он достигает к 3 — 5 - м суткам жизни; при массе тела 1 0 0 0 — 1 5 0 0 г - н а 5 — 8 - й день. У детей с массой тела 1 5 0 0 — 1 7 0 0 г нередко первым клиническим признаком О А П может быть систолический шум, слышимый с 7 — 1 4 сут. жизни на границе верхней и средней части грудины. Следует отметить, что даже у самых маловесных детей артериальный проток может закрываться спонтанно, если ребенок выживает и у него исчезают СН и апноэ.

Лечение включает мероприятия, направленные на закрытие протока и на профилактику и терапию последствий лево-правого шунта. Артериальный проток закрывают либо фармакологически, либо хирургическим путем.

Патогенетическую фармакологическую терапию ОАП осуществляют при помощи индометацина — ингибитора простагландинсинтетазы, уменьшающего образование и накопление простагландина Е. В литературе нет единого мнения относительно того, когда надо начинать применение индометацина. Чаще всего этот вопрос решают с учетом гестационного возраста ребенка и его массы тела.

У глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1 0 0 0 — 1 2 5 0 г препарат применяют в первые сутки жизни при асимптоматическом сердечном шуме, что уменьшает вероятность повторных ОАП, а при их возникновении у больных менее выражены нарушения гемодинамики и достоверно снижается час-

тота ВЖК. У недоношенных новорожденных с массой тела более 1250 г показаниями к применению индометацина являются гемодинамические признаки существования ОАП, в том числе и СДР (обычно возраст 2-3 сут.). Препарат необходимо применить до появления симптомов ЗСН, т.е. до 8-10 сут. жизни. Такая методика обеспечивает снижение летальности при СДР с ОАП (Мент Дж. и соавт., 1988). У доношенных детей индометацин назначают при неэффективности традиционной терапии отека легких на фоне ОАП.

Доза и кратность введения препарата зависят от гестационного и постна-тального возраста ребенка как факторов, определяющих фармакокинетику индометацина. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и поэтому одинаково эффективен как при внутривенном, так и при оральном применении. В последнем случае пик его концентрации в крови достигается через 1 ч и сохраняется на этом уровне еще 1 ч. Оптимальная терапевтическая концентрация препарата в крови, по-видимому, около 250 нг/мл, так как поддержание этого уровня в течение 24 ч дало возможность (Леонард Р. и др., 1987) получить один из наиболее высоких процентов закрытия артериального протока (87%). У недоношенных детей процент связывания индометацина с белками плазмы (99%) и его объем распределения (0,36 л/кг) сопоставимы с такими же показателями взрослых людей. Однако различия имеются в продолжительности периодов полужизни препарата в плазме крови и в организме, что, вероятно, обусловлено возрастными функциями печени, обеспечивающей его метаболизм. Период полуэлиминации индометацина из плазмы зависит от гестационного возраста новорожденного: 17,2 ч - при сроке гестации менее 32 нед.; 12,5 ч - при сроке 32-39 нед., 11ч - после 40 нед. Клиренс препарата составляет всего 25% очищения взрослых и равен 17 мл/кг/ч (Хеман М., 1987). Поста-натальный возраст определяет период полужизни индометацина в организме. В первый постнатальный день он более чем в 3 раза продолжительнее, чем в возрасте 10 суток - 71 и 21 ч соответственно (Мент Дж. и соавт.). С учетом перечисленных факторов индометацин назначают в дозе 0,1 мг/кг однократно у новорожденных с массой тела менее 1250 г; двукратно - в дозе 0,2 мг/кг с интервалом 12-24 ч - при гестационном сроке 34-36 нед. в возрасте до 8-14 дней; трижды - в дозе 0,3 мг/кг в возрасте старше 2 нед. и у всех доношенных детей. На терапию крайне слабо реагируют глубоконедоношенные дети с массой тела менее 1000 г на фоне ДН и все дети возраста более 25 дней. Чувствительность ОАП к индометацину может быть увеличена, если последний сочетать с дексазоном (0,1-0,3 мг/кг). В эксперименте и клинике такое сочетание увеличивало процент закрытия ОАП в 3 раза (Казио Мома Такао Α., 1989). Однако 10-15% новорожденных вообще не реагируют на индометацин.

Основными побочными эффектами препарата являются нарушение функции тромбоцитов, гипербилирубинемия (вытеснение билирубина из комплекса с альбумином) и почечные дисфункции (блокада синтеза простагландинов в почках), поэтому противопоказаниями к его применению считают гиперби-лирубинемию более 200 мкмоль/л, Ο Π Η и геморрагический синдром. Для профилактики олигурии индометацин рекомендуют применять с фуросемидом (5 мг/кг) или допамином (3-4 мкг/(кг · мин).

Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 3-кратного использования индометацина, при широком артериальном протоке с затянувшейся пневмонией и у детей старше 3 нед. Непосредственные показания формулируют по прогрессивно нарастающему Расо2 до 60 мм рт.ст., растущей потребности в увеличении Fio2 для поддержания Ро2 выше 80% и ИВЛ более 7 — 9 сут. Оптимальный срок лигирования артериального протока — вторая неделя жизни.

В последнее время альтернативным методом закрытия ОАП является ко-ил-эмболизация протока спиралями Гиантурко в ходе проведения зондирования сердца. При отсутствии лечения до 42% пациентов погибают в возрасте до 45 лет от высокой ЛГ. Частота бактериальных эндокардитов составляет 0,45% от всех О А П . У 0 , 6 % пациентов с О А П малого диаметра происходит спонтанное закрытие его в возрасте до 15 лет.

Профилактика возникновения О А П и усугубления лево-правого шунта у недоношенных детей включает ограничение общего объема жидкости до 100-120 мл/(кг· сут.), и дозы натрия до 2-3 ммоль/(кг· сут.), коррекцию анемии, ацидоза, лечение сердечной недостаточности с использованием диуретиков и сердечных гликозидов.

При современных условиях ведения новорожденных детей летальность, связанная с ОАП, не превышает 1 % .

Читать далее: Синдром персистирующего фатального кровообращения

Тизерная сеть

Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Короткие стихи с днем рождения мужчине
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Схема парковок в аэропорту Домодедово
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
После чего можно сажать морковь - предшественники
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Праздник подарков. Праздники
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Поздравления
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Певица
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы
Как сшить юбку своими руками? Женские Вопросы