Делаем

Делаем

Главная / Лечение болезней / Неонатология. часть 2

Изолированный лево-правый шунт через ОАП чаще всего приобретает патологическое значение у недоношенных детей первых недель жизни. Вероятность его продолжительного функционирования тем больше, чем меньше гес-тационный возраст ребенка, его масса тела и чем тяжелее состояние новорожденного. По данным допплеровской эхокардиографии, у доношенных детей в первые сутки жизни артериальный проток полностью спадается в 50% случаев, на вторые сутки — в 90%, а к 96 ч жизни он не определяется ни у кого. При массе тела, равной 1 5 0 0 — 2 0 0 0 г, к этому возрасту О А П сохраняется у 7% детей, при массе тела от 1 0 0 0 до 1 5 0 0 г — у 21% и менее 1 0 0 0 г — у 42% новорожденных (Климан Р., 1991). У недоношенных детей с массой тела менее 1200 г, требующих интенсивной терапии, проток остается открытым в 85% случаев. П о некоторым данным, в н е зависимости о т гестационного в о з р а с т а , О А П осложняет 35% длительный ИВЛ у новорожденных.

Своевременному закрытию артериального протока в постнатальном периоде препятствуют СДР недоношенных, стойкий метаболический ацидоз, длительная оксигенотерапия высокими концентрациями кислорода, избыточная инфузионная терапия.

Патогенез. О А П после рождения закрывается под влиянием кислорода. Однако при гипоксии или гипероксии в крови увеличивается количество активных кислородных радикалов, стимулирующих накопление в легких проста-гландина Е, который расслабляет мышцы артериального протока, и он остается открытым. Из-за разницы давления в аорте и легочной артерии развивается сброс крови из большого круга кровообращения в малый, т.е. левоправый шунт. Из-за меньшей растяжимости миокарда у незрелых детей, особенно на фоне относительно больших объемов внутривенно вводимой жидкости, резко повышается конечное диастолическое давление в левых предсердии и желудочке. Вторично возрастает легочное венозное давление, что вызывает застой в легких или застойную легочную гипертензию. Отсюда чем младше гестаци-онный возраст ребенка, тем быстрее возникает у него сердечная недостаточность, но тем ниже у него и градиент давления между легочной артерией и аортой и меньше величина лево-правого шунта. При широком артериальном протоке во время диастолы через него осуществляется ретроградный ток в аорте и мозговых сосудах, что может, с одной стороны, приводить к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям, а с другой стороны, снижать перфузион-ное давление и кровоток в тканях (чревный, почечный, селезеночный). Для поддержания его в этих областях возникает сосудистый спазм. В подобных случаях признаки недостаточности периферического кровотока могут появляться раньше СН.

Помимо перечисленных осложнений, в результате длительного венозного застоя и перерастяжения легочных сосудов при ОАП относительно рано развивается БЛД.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина складывается из сочетания признаков перегрузки малого круга кровообращения и функционирующего артериального протока.

На фоне бледности кожи при малейшей нагрузке у ребенка появляется цианоз, который исчезает под воздействием высоких концентраций кислорода. Пульс быстрый, скачущий, тахикардия. Отчетливо выражен сердечный толчок. Слева от рукоятки грудины прослушивают систолический, а при широком протоке — систодиастолический шум. Границы сердца, как правило, не расширены. Над легкими выслушивается большое количество рассеянных крепити-рующих и мелкопузырчатых хрипов. На рентгенограмме грудной клетки — сетчатый легочный рисунок, иногда хлопьевидные инфильтраты. При ЭКГ-обследовании обнаруживают признаки перегрузки левых отделов сердца. При эхокардиографии выявляют увеличение диаметра левого предсердия по отношению к диаметру аорты более чем 1,3:1. Точный диагноз обеспечивает двухмерная эхолокация с допплеровским датчиком, выявляющая характер и величину шунта. Косвенно диагноз подтверждает лечебно-диагностическая проба на дифференцированную оксигенацию. Клиническая картина О А П у недоношенных детей отличается от симптоматики, характерной для доношенных новорожденных, следующими чертами:

Одним из первых и основных симптомов О А П являются апноэ.

При ранних сроках гестации чаще всего отсутствует кардиомегалия.

ЗСН возникает не через 6—8 нед., а вскоре после рождения.

Чем меньше масса тела ребенка, тем в более ранние сроки проявляется СДР как основной синдром О А П . У детей с массой менее 1 0 0 0 г умеренно выраженный СДР выявляют в первые часы, а максимального развития он достигает к 3 — 5 - м суткам жизни; при массе тела 1 0 0 0 — 1 5 0 0 г - н а 5 — 8 - й день. У детей с массой тела 1 5 0 0 — 1 7 0 0 г нередко первым клиническим признаком О А П может быть систолический шум, слышимый с 7 — 1 4 сут. жизни на границе верхней и средней части грудины. Следует отметить, что даже у самых маловесных детей артериальный проток может закрываться спонтанно, если ребенок выживает и у него исчезают СН и апноэ.

Лечение включает мероприятия, направленные на закрытие протока и на профилактику и терапию последствий лево-правого шунта. Артериальный проток закрывают либо фармакологически, либо хирургическим путем.

Патогенетическую фармакологическую терапию ОАП осуществляют при помощи индометацина — ингибитора простагландинсинтетазы, уменьшающего образование и накопление простагландина Е. В литературе нет единого мнения относительно того, когда надо начинать применение индометацина. Чаще всего этот вопрос решают с учетом гестационного возраста ребенка и его массы тела.

У глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1 0 0 0 — 1 2 5 0 г препарат применяют в первые сутки жизни при асимптоматическом сердечном шуме, что уменьшает вероятность повторных ОАП, а при их возникновении у больных менее выражены нарушения гемодинамики и достоверно снижается час-

тота ВЖК. У недоношенных новорожденных с массой тела более 1250 г показаниями к применению индометацина являются гемодинамические признаки существования ОАП, в том числе и СДР (обычно возраст 2-3 сут.). Препарат необходимо применить до появления симптомов ЗСН, т.е. до 8-10 сут. жизни. Такая методика обеспечивает снижение летальности при СДР с ОАП (Мент Дж. и соавт., 1988). У доношенных детей индометацин назначают при неэффективности традиционной терапии отека легких на фоне ОАП.

Доза и кратность введения препарата зависят от гестационного и постна-тального возраста ребенка как факторов, определяющих фармакокинетику индометацина. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и поэтому одинаково эффективен как при внутривенном, так и при оральном применении. В последнем случае пик его концентрации в крови достигается через 1 ч и сохраняется на этом уровне еще 1 ч. Оптимальная терапевтическая концентрация препарата в крови, по-видимому, около 250 нг/мл, так как поддержание этого уровня в течение 24 ч дало возможность (Леонард Р. и др., 1987) получить один из наиболее высоких процентов закрытия артериального протока (87%). У недоношенных детей процент связывания индометацина с белками плазмы (99%) и его объем распределения (0,36 л/кг) сопоставимы с такими же показателями взрослых людей. Однако различия имеются в продолжительности периодов полужизни препарата в плазме крови и в организме, что, вероятно, обусловлено возрастными функциями печени, обеспечивающей его метаболизм. Период полуэлиминации индометацина из плазмы зависит от гестационного возраста новорожденного: 17,2 ч - при сроке гестации менее 32 нед.; 12,5 ч - при сроке 32-39 нед., 11ч - после 40 нед. Клиренс препарата составляет всего 25% очищения взрослых и равен 17 мл/кг/ч (Хеман М., 1987). Поста-натальный возраст определяет период полужизни индометацина в организме. В первый постнатальный день он более чем в 3 раза продолжительнее, чем в возрасте 10 суток - 71 и 21 ч соответственно (Мент Дж. и соавт.). С учетом перечисленных факторов индометацин назначают в дозе 0,1 мг/кг однократно у новорожденных с массой тела менее 1250 г; двукратно - в дозе 0,2 мг/кг с интервалом 12-24 ч - при гестационном сроке 34-36 нед. в возрасте до 8-14 дней; трижды - в дозе 0,3 мг/кг в возрасте старше 2 нед. и у всех доношенных детей. На терапию крайне слабо реагируют глубоконедоношенные дети с массой тела менее 1000 г на фоне ДН и все дети возраста более 25 дней. Чувствительность ОАП к индометацину может быть увеличена, если последний сочетать с дексазоном (0,1-0,3 мг/кг). В эксперименте и клинике такое сочетание увеличивало процент закрытия ОАП в 3 раза (Казио Мома Такао Α., 1989). Однако 10-15% новорожденных вообще не реагируют на индометацин.

Основными побочными эффектами препарата являются нарушение функции тромбоцитов, гипербилирубинемия (вытеснение билирубина из комплекса с альбумином) и почечные дисфункции (блокада синтеза простагландинов в почках), поэтому противопоказаниями к его применению считают гиперби-лирубинемию более 200 мкмоль/л, Ο Π Η и геморрагический синдром. Для профилактики олигурии индометацин рекомендуют применять с фуросемидом (5 мг/кг) или допамином (3-4 мкг/(кг · мин).

Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 3-кратного использования индометацина, при широком артериальном протоке с затянувшейся пневмонией и у детей старше 3 нед. Непосредственные показания формулируют по прогрессивно нарастающему Расо2 до 60 мм рт.ст., растущей потребности в увеличении Fio2 для поддержания Ро2 выше 80% и ИВЛ более 7 — 9 сут. Оптимальный срок лигирования артериального протока — вторая неделя жизни.

В последнее время альтернативным методом закрытия ОАП является ко-ил-эмболизация протока спиралями Гиантурко в ходе проведения зондирования сердца. При отсутствии лечения до 42% пациентов погибают в возрасте до 45 лет от высокой ЛГ. Частота бактериальных эндокардитов составляет 0,45% от всех О А П . У 0 , 6 % пациентов с О А П малого диаметра происходит спонтанное закрытие его в возрасте до 15 лет.

Профилактика возникновения О А П и усугубления лево-правого шунта у недоношенных детей включает ограничение общего объема жидкости до 100-120 мл/(кг· сут.), и дозы натрия до 2-3 ммоль/(кг· сут.), коррекцию анемии, ацидоза, лечение сердечной недостаточности с использованием диуретиков и сердечных гликозидов.

При современных условиях ведения новорожденных детей летальность, связанная с ОАП, не превышает 1 % .

Читать далее: Синдром персистирующего фатального кровообращения

Тизерная сеть

Делаем
Печи для отопления дома: Преимущества и недостатки
Делаем
Детское автокресло купить автомобильные кресла для
Делаем
Поздравления в день рождения
Делаем
Кресло для перевозки детей в авто
Делаем
Вязание манишки спицами: мастер-класс, схемы Вязание
Делаем
Как в Стиме восстановить пароль
Делаем
Делаем
Делаем
Делаем
Делаем
Делаем
Делаем
Делаем
Делаем